全球4大医保模式 新加坡强调个人责任

2011年6月，英国数千抗议者在伦敦示威，抗议政府推出的医疗保险改革将减少对卫生条件较差地区的资金支持，进一步加剧医疗分配不平等状况。

面对人口老龄化、环境及生活方式变化引发的疾病谱变迁、医疗费用上升等重重压力，如何充分运用政府、社会和市场资源优化健康保险体系，实现医疗保障制度的可持续发展，是一道世界性难题

创立发展

社会医疗保险发源于欧洲，早在古希腊、古罗马时代，就有专为贫民和军人治病的国家公职人员。伴随工业化的发展，医疗保险走上社会化的道路，工人自发成立行会等互助组织，由行会与医生订立合同，其保障职能的发挥为国家社会保险制度的建立奠定了基础。到19世纪末，这种带有互助性质的医疗保险已覆盖了欧洲超过一半的人口。

1883年，德国颁布《医疗保险法》，规定收入低于一定标准的工人必须参加疾病基金会，基金由雇主和雇员共同缴纳而强制筹集，这标志着世界上第一个具有社会保障性质的强制性医疗保险正式创立。1919年国际劳工组织成立，推动了医疗保险制度的建设，1944年出台的《医疗服务建议》进一步明确了医疗保险的基本原则。二战后，越来越多的国家建立起医疗保险制度，到20世纪90年代，这一制度在全世界大部分国家和地区得以确立和发展。

四大模式

按照医疗保险的承担主体、政府主导性的强弱和资金筹集方式，国际较为普遍的医疗保险模式可分为四类。

第一是国家医疗保险模式，指国家为全民以低收费甚至免费的形式提供医疗保险的模式。该模式的资金筹集主要来源于高税收，国家以财政预算拨款的形式承担医疗费用，典型代表是英国、加拿大以及北欧大部分高福利国家。第二是社会医疗保险模式，指通过立法形式强制实施、以第三方医疗保险机构为主要医疗保障，政府不直接参与实施管理。典型国家有德国、日本、法国、韩国、埃及等。第三是商业医疗保险主导模式，指按市场法则自由买卖的医疗保险，其资金来源于个人或雇主缴纳的保费，典型国家为美国。第四是储蓄型医疗保险模式，指由政府出面强制要求雇主和雇员向公积金管理机构进行缴费建立储蓄账户，用以支付整个家庭的医疗费用，典型国家是新加坡。

英国

国家医疗保险模式，作为一种福利制度，存在致命短板，导致财政负担重、医疗质量不高，丑闻频发，运行效率低下、病人看病难等问题

英国于1948年通过并颁布了《国家卫生服务法》，建立起由政府提供卫生服务经费、由国家统一管理卫生保健事业的国家卫生服务制度(NHS)，为全体国民提供医疗服务。用于支持NHS资金的76%来自政府税收收入，NHS雇员达170万人。上世纪90年代初开始的，医疗卫生改革，引入了商业资本，政府既是服务的提供者，也是卫生服务的购买者。

在公共医疗体系里就医，全科医生是普通患者遇到的第一个医疗服务提供者，担当“守门人”角色。通过全科医生的转诊，患者才可以进入二级医疗服务，得到专科医生的诊治。患者在NHS体系接受医疗服务时，只需要支付每项7.1英镑(1英镑约合10.35元人民币)的费用。对于牙科服务，患者自付的费用每年不超过200英镑。另外，NHS免除儿童、老年人、低收入者、孕妇等人群医疗费用的自付部分。对于需要大量用药的患者，NHS通过费用预付机制降低自付比例。

英国模式的初衷是建立一种覆盖全民的福利制度，然而在实际运行的过程中，这一制度也呈现出致命短板。

羊毛出在羊身上。以税收为基础的英国卫生保健系统决定了NHS本质上并非完全免费，国民享受的免费医疗其实是由自己或其他公民缴纳的税款所支付的。近年来，英国用于卫生医疗服务的开支日益增多，加之人口老龄化日益严重，依靠高税收运行的医疗体系成为沉重负担。

卫生资源配置的高度计划性制约了市场机制发挥作用，整个医疗服务体系欠缺活力，医疗服务供给效率较低，无法满足人们的医疗保健需求。患者通过全科医生转诊后，通常要等待很长的时间才能得到专科医生的治疗，英国政府甚至为此专门制定了候诊时间不超过18周的最低要求。

医护质量难以保证，接二连三发生医疗丑闻。2013年，英国斯特福德医院被爆出在2005年到2009年间，过分强调成本控制、消极诊治患者，导致1200名患者丧生。一些病人床上甚至堆满粪便、无人打扫。

这一丑闻并非个案。尽管公平性是全民医疗追求的主要目标，但现行的NHS体制并没有实现真正的公平。在这一体制下，高收入人群可退出，转而选择商业健康险，中低收入人群则不得不接受质量较低的医疗服务，全民医保对弱势群体的资助作用实际上极为有限。

(责编：孙畅)